Kender du den nationale retningslinje for hjernerystelse?

Den nye retningslinje for hjernerystelse er hverken en forløbsbeskrivelse eller lovgivning. Og de fleste af de 7 anbefalinger er svage. Så hvad kommer retningslinjen reelt til at betyde for hjernerystelsesramte? Det spørgsmål har vi stillet lederen af Dansk Center for Hjernerystelse, som står bag retningslinjen.

I Danmark har vi ikke haft en national retningslinje før i forhold til hjernerystelse med længerevarende symptomer.

Der har kun eksisteret en vejledning om den akutte håndtering, når man kommer til sygehuset efter at have pådraget sig en skade. Herudover har der været en konsensusrapport fra 2002, hvor en gruppe eksperter udtaler sig om, hvordan man skal forholde sig efter en hjernerystelse. Men denne rapport er ikke evidensbaseret og anses af fagpersoner for forældet, fordi der er sket meget internationalt på området.

Hjernerystelse er en tilstand, som rammer mange mennesker på tværs af samfundet. Der er et mindretal, som oplever længerevarende symptomer, og de skal selv finde ud af, hvad de vil stille op.

I starten af 2021 kom så den første nationale kliniske retningslinje for hjernerystelse (NKR). Hana Malá Rytter er cand.psych.,ph.d., lektor i neuropsykologi ved Københavns Universitet og Bispebjerg Hospital. Hun er desuden leder af Dansk Center for Hjernerystelse, som står bag NKR. Hana Malá Rytter mener, at retningslinjen dækker et stort behov.

- Hjernerystelse er en tilstand, som rammer mange mennesker på tværs af samfundet. Der er et mindretal, som oplever længerevarende symptomer, og de skal selv finde ud af, hvad de vil stille op. Hjernerystelse anses nemlig ikke for en behandlingskrævende diagnose, idet man regner med, at hjernerystelsen går over af sig selv. Men når den er længerevarende, har man brug for professionel vejledning og behandling. Det har mange faggrupper forstået og er derfor begyndt at give det. Men hvad virker, og hvad virker ikke? Evidens har været efterspurgt. Derfor har vi undersøgt evidensen på området og udarbejdet retningslinjen, siger Hana Malá Rytter.

Skal sikre en mere ensartet indsats

En hjernerystelse med længerevarende symptomer rammer mange forskellige funktioner. Man bliver fx kropslig træt eller sover dårligt, har hovedpine, oplever svimmelhed og har kognitive symptomer, som at man ikke kan koncentrere sig eller har problemer med hukommelsen.

Man kan også været plaget af emotionelle symptomer som reaktion på skaden, hvor man fx kan blive bange for, hvad der foregår i ens hjerne, når man ikke oplever bedring eller ikke kan det, man plejer. Nogle bliver også depressive.

Der er så stor variation i symptomerne, at det er vigtigt med en tværfaglig indsats, påpeger Hana Mala Rytter. Målgruppen for retningslinjen er således læger, fysioterapeuter, ergoterapeuter, psykologer, optometrister, fagforeninger, jobcentre osv. Med andre ord: alle der arbejder med hjernerystelse.

De mange faggrupper, som retningslinjen henvender sig til, gør også, at retningslinjen favner bredt.

- Vi har forsøgt at vægte de områder, hvor der er størst behov for retningslinjer. NKR skal være med til at sikre en mere ensartet behandlingsindsats, der baserer sig på evidens, så patienter med hjernerystelse kan få et bedre forløb. Den skal også være med til at sikre en større vidensdeling på tværs af sektorer og faggrupper i Danmark, siger Hana Malá Rytter.

Hvad vil NKR få af praktisk betydning?

- En NKR er hverken en forløbsbeskrivelse eller lovgivning. I Danmark har vi valgt at komme med en retningslinje, som skal forstås som en anbefaling, hvor det så er op til den enkelte fagperson at vurdere, om man vil følge anbefalingen eller ej. Vi tilbyder gennemarbejdet evidens, som er mundet ud i en klinisk anbefaling, der skal være en hjælp for alle, der beskæftiger sig med hjernerystelse, siger Hana Malá Rytter og peger på, at det også er grunden til, at man graduerer de enkelte dele af NKR i en stærk eller svag anbefaling.

- At en anbefaling er svag, vil sige, at den er betinget, men jeg vil gerne understrege, at den stadig er evidensbaseret. Den eneste anbefaling, der ikke er evidensbaseret i denne NKR, er den om samsynstræning til at afhjælpe symptomer, som skyldes, at synet er blevet påvirket af hjernerystelsen. Anbefaling om samsynstræning er en god praksis anbefaling baseret på konsensus. Mange mennesker læser det om god praksis, som at det er den stærkeste anbefaling, men det er den ikke. Det forholder sig omvendt, for de anbefalinger, hvor der er svag evidens, ligger et niveau over de anbefalinger, som kun er konsensusbaserede (dvs. god praksis anbefalinger).

Nu får klinikerne endnu bedre argumentation for, at patienten skal tilbydes de anbefalede behandlinger.

Vil retningslinjen blive fulgt?

- De fleste anbefalinger inden for adfærdsmæssig rehabilitering, for eksempel fysioterapi eller psykoterapi er svage. Det er umuligt at komme op på en stærk anbefaling, for det vil kræve, at man under forskning i effekten af en behandling, sikrer sig, at hverken den, der modtager eller administrerer behandling, skal vide, hvad der foregår. Det kan man gøre, når man for eksempel tester medicin, hvor man kan give placebo til en kontrolgruppe. Men ved den type behandling, vi her har undersøgt, kan man ikke sløre behandlingen, så deltagerne har vidst, hvilken behandling de fik. Det svækker naturligvis tiltroen til resultaterne, fordi der kan være mulige fejlkilder. Og derfor bliver anbefalingerne svage. Men det er det bedste, vi har.

- Jeg tror, at anbefalingerne i retningslinjen vil blive fulgt, selvom de er svage i deres evidens. Mange fagpersoner har glædet sig til at få overblik over, hvad der er evidens for, som de så kan arbejde ud fra. Meget af det, der anbefales i NKR, laves allerede. Nu får klinikerne endnu bedre argumentation for, at patienten skal tilbydes de anbefalede behandlinger.

Hana Malá Rytter mener desuden, at retningslinjen også vil komme hjernerystelsesramte til gode ved, at de selv kan henvise til den, og så er det klinikerens ansvar at vurdere om, man vil følge anbefalingerne, når de ser på den enkelte patient. I denne proces skal patienten inddrages.

- Klinikeren skal sørge for, at patienten er med i beslutningen. Det ligger også bag dét, at det er en svag anbefaling, fordi man som fagperson er nødt til at bruge mere tid på at tænke over, om behandlingen er relevant for den enkelte. Havde man haft en stærk anbefaling, ville det betyde, at man som fagperson skulle følge den uden at gøre sig så mange overvejelser,” siger Hana Malá Rytter.

Mange ubesvarede spørgsmål

Ifølge Hana Malá Rytter er der meget, som NKR ikke løser, for der er mange andre behandlinger, som man kunne have afdækket evidens for.

- Vi fik en afgrænset opgave og begrænsede ressourcer fra Sundhedsstyrelsen. Det skal ikke forstås, som at der ikke er evidens for de områder, der ikke er inkluderet i den nye nationale retningslinje. Vi kan bare ikke udtale os om det. Vi har for eksempel ikke set på de medicinske strategier. Vi kunne også have inkluderet behandling af søvnforstyrrelser, lyd og lydoverfølsomhed eller effekten af alternative terapier. Men det har ikke været muligt i forhold til de afsatte ressourcer. Vi viser foreliggende forskning, der viser gavnlige effekter af behandlingerne. Vi har ikke kunnet konstatere skadelige virkninger, så vi anbefaler, at man overvejer at bruge de nævnte behandlinger i retningslinjen. I Danmark har vi et meget højt fagligt niveau, og fagpersoner der lytter meget til evidens ud over deres kliniske erfaring.

- Der er stadig mange ubesvarede spørgsmål, når det gælder håndtering af længerevarende symptomer ved hjernerystelse. Den nationale retningslinje tager for eksempel ikke stilling til, hvordan man skal organisere indsatsen, hvem der skal betale for behandlingerne osv. Det er også et stort problem for patienterne, så jeg håber, at der senere vil blive taget stilling til det. NKR kan danne grundlag for, at man ser på, hvordan indsatsen kan gøres mere smidig og ensartet i Danmark, siger Hana Malá Rytter.

Artiklen er skrevet af Annette Aggerbeck og bragt i Livtag nr. 2, 2021